医療技術
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カテーテル誤挿入で心停止後に意識不明 大阪市立大病院

 大阪市立大附属病院は28日、60代女性の患者のカテーテルを入れ替える際に誤って血管外に挿入し、そのまま点滴を続けたため、女性が一時心停止に陥り、蘇生後も意識不明の状態が続いていると明らかにした。


 附属病院によると、女性は誤嚥性肺炎で入院しており、7月22日午前9時ごろ、医師2人が中心静脈のカテーテルの入れ替えを実施。超音波装置やレントゲンで血管を確認しながら挿入したが、実際には血管内には入っていなかった。


 女性は午前11時過ぎから胸部の違和感などを訴え始め、複数の医師が診察したものの、心電図などに異常が認められなかったため経過観察とし、呼吸の悪化に対してのみ酸素投与を続けたという。


 約14時間後の午後11時過ぎ、さらに呼吸苦と発汗が認められたため血液検査を行った結果、肺塞栓症の疑いがありCT検査を実施した。そこで初めて、カテーテルが血管外に入り、点滴が胸腔内に溜まっていることが判明。直後に心停止となり、直ちに蘇生処置を施して心拍は再開したものの低酸素脳症に陥った。そのまま、約1カ月後の現在も意識不明の状態だという。


 附属病院は事故発生後に行った調査をもとに「医療過誤と判断」して今回、公表した。「今後、医療事故調査委員会を催して再発防止策を早急に実施する」としている。